Anda sudah punya akun ? Silahkan
Login
Register
Berita
Halaman pendaftaran akun Ujian Seleksi Masuk (USM)
Masukkan data Anda dengan benar !
Nomor Peserta USM :
Nama Lengkap* :
Tempat Lahir* :
Tanggal Lahir* :
Jenis Kelamin* :
- Pilih -
Laki-laki
Perempuan
Agama* :
- Pilih -
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Konghucu
Nomor Telp/HP :
Email :
Nomor KTP :
Alamat Lengkap* :
RT / RW* :
Kelurahan/Desa* :
Kecamatan* :
Kota/Kabupaten* :
Provinsi* :
Kode Pos :
Tinggi Badan (cm)* :
Berat Badan (kg)* :
Anda anak ke... /dari... bersaudara* :
Asal Sekolah* :
Sumber Informasi* :
- Pilih -
Brosur
Mading
Warta/Buletin Gereja
Internet
Teman
Orang Lain
Kelas* :
- Pilih -
USM 2019
Tahun Masuk* :
- Pilih -
2020
2019
Data Keluarga :
Nama Ayah* :
Usia (Tahun)* :
Pendidikan Terakhir* :
Pekerjaan* :
Penghasilan Perbulan (Rp)* :
No. HP* :
Alamat* :
Nama Ibu* :
Usia (Tahun)* :
Pendidikan Terakhir* :
Pekerjaan* :
Penghasilan Perbulan (Rp) * :
No. HP* :
Alamat* :
Kegiatan :
a. Kegiatan yang diikuti di sekolah (ekstrakurikuler,dsb)* :
b. Kegiatan yang diikuti di masyarakat (Gereja, Masjid, RT/RW, dsb)* :
c. Kegiatan atau perlombaan yang pernah Anda ikuti* :
d. Pilih salah satu kegiatan yang Anda ingin ikuti di AKPER RS PGI CIKINI* :
- Pilih -
Paduan Suara
Tari
Musik
Olagraga
Foto :
Keperluan Login Ujian Seleksi Masuk (USM) :
Username* :
Password* :
Catatan
: Tanda * wajib disi
Untuk menggunakan layanan USM ini Anda harus memiliki akun terlebih dahulu.
