Anda sudah punya akun ? Silahkan Login

Halaman pendaftaran akun Ujian Seleksi Masuk (USM)

Masukkan data Anda dengan benar !

Nomor Peserta USM : Nama Lengkap* : Tempat Lahir* : Tanggal Lahir* : Jenis Kelamin* : Agama* : Nomor Telp/HP : Email : Nomor KTP : Alamat Lengkap* : RT / RW* : Kelurahan/Desa* : Kecamatan* : Kota/Kabupaten* : Provinsi* : Kode Pos : Tinggi Badan (cm)* : Berat Badan (kg)* : Anda anak ke... /dari... bersaudara* : Asal Sekolah* : Sumber Informasi* : Kelas* : Tahun Masuk* :
Data Keluarga :
Nama Ayah* : Usia (Tahun)* : Pendidikan Terakhir* : Pekerjaan* : Penghasilan Perbulan (Rp)* : No. HP* : Alamat* : Nama Ibu* : Usia (Tahun)* : Pendidikan Terakhir* : Pekerjaan* : Penghasilan Perbulan (Rp) * : No. HP* : Alamat* :
Kegiatan :
a. Kegiatan yang diikuti di sekolah (ekstrakurikuler,dsb)* : b. Kegiatan yang diikuti di masyarakat (Gereja, Masjid, RT/RW, dsb)* : c. Kegiatan atau perlombaan yang pernah Anda ikuti* : d. Pilih salah satu kegiatan yang Anda ingin ikuti di AKPER RS PGI CIKINI* : Foto :
Keperluan Login Ujian Seleksi Masuk (USM) :
Username* : Password* :
Catatan : Tanda * wajib disi
Untuk menggunakan layanan USM ini Anda harus memiliki akun terlebih dahulu.